Гранулематоз Вегенера (гранулематоз с полиангиитом)

Гранулематоз Вегенера (другое название недуга – гранулематоз с полиангиитом) – патология аутоиммунного характера, сопровождающаяся воспалением стенок кровеносных сосудов (васкулит). Поражаются мельчайшие и средние сосуды – капилляры, артерии, артериолы, венулы.

При этом в аномальный процесс вовлекаются внутренние органы – печень, почки, дыхательные пути, органы зрения. Патология имеет свойство быстро прогрессировать. На фоне отсутствия должного медикаментозного воздействия летальный исход наступает в течение 1 года.

Этиология и патогенез, патанатомия, разновидности болезни и особенности течения, клинические проявления, диагностические исследования и варианты консервативной терапии – подробно в статье.

Причины и факторы риска

Точные причины возникновения гранулематоза Вегенера неизвестны. Учитывая, что в крови при рассматриваемом заболевании обнаруживаются иммунные комплексы, его относят к аутоиммунным патологиям. Предположительно, болезнь развивается в результате ошибки иммунной системы, вследствие которой ткани сосудистых стенок воспринимаются иммунной системой как чужеродные и подлежат разрушению. К этому могут привести различные воспалительные процессы, в том числе инфекционные.

При гранулематозе Вегенера иммунные клетки атакуют стенки сосудов и окружающую ткань

Иммунная система, определяя собственную ткань как чужеродную, вырабатывает к ней антитела. Антитела повреждают стенки кровеносных сосудов, что влечет образование участков воспаления, то есть гранулем. Постепенно увеличиваясь в размере, гранулемы закрывают просвет сосуда. В итоге нарушаются кровоснабжение тканей, процессы тканевого дыхания и метаболизма.

https://youtu.be/BQ86QZmW3Ko

Причины

В настоящее время точная причина гранулематоза Вегенера остается неизвестной.

Однако, учитывая особенности заболевания, считается, что оно может иметь аутоиммунное происхождение. Аутоиммунные заболевания — это все те заболевания, которые характеризуются преувеличенной и неправильной реакцией иммунной системы; в то время как иммунная система у здорового человека представляет собой защитный барьер организма от внешних агрессий (бактерии, вирусы и т. д.), у людей с аутоиммунными заболеваниями иммунитет по ошибке атакует здоровые ткани организма.

Генетика и окружающая среда

По некоторым теориям (но пока без каких либо доказательств), кажется, что, чтобы спровоцировать преувеличенный аутоиммунный ответ, необходимо одновременное наличие двух факторов, первое генетического и другого экологического.

Под генетическим фактором подразумевается предрасположенность больного человека к развитию гранулематоза Вегенера.

Под экологическим фактором подразумевается инфекция, вызванная вирусным или бактериальным агентом (в частности, этиологический агент по-прежнему остается неизвестным).

При отсутствии любого из этих факторов заболевание не возникает.

Формы заболевания

В зависимости от степени распространения патологических изменений выделяют две формы гранулематоза Вегенера:

• локализованную. Поражается преимущественно верхний отдел дыхательной системы, что проявляется осиплостью голоса, частыми носовыми кровотечениями, образованием в полости носа кровянистых корочек, упорным ринитом;
• генерализованную. Характерны обширные системные проявления (лихорадка, абсцедирующие пневмонии, суставно-мышечные боли, нарастание признаков почечной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности).

Прогноз при гранулематозе Вегенера при отсутствии адекватного и своевременного лечения крайне неблагоприятный. Более 90% больных погибают в первые два года от момента постановки диагноза.

Формы, стадии болезни

Учитывая выраженность клинической картины, различают три разновидности гранулематоза Вегенера:

• локализованную;
• ограниченную;
• генерализованную.

Болезнь имеет 4 основные стадии, кратко описанные в таблице:

Первая (риногенная)	Протекает подобно заболеваниям, затрагивающим область носовой перегородки или глазниц. Данный этап имеет общие характеристики с ларингитами, назофарингитами, язвенно-некротической формой риносинусита.
Вторая (легочная)	Болезнь активизируется, приводя к повреждению легочной паренхимы. Фиксируется серьезное поражение основных систем организма (дыхательной, пищеварительной, выделительной).
Третья	Характеризуется наличием генерализованного гранулематоза. Происходит поражение нижних дыхательных путей, сердца, сосудов, органов пищеварения.
Четвертая	Завершающая (летальная) стадия заболевания протекает на фоне недостаточности сердца и почек.

После наступления финальной стадии болезни, пациент может погибнуть спустя 3-5 месяцев или на протяжении года.

Распространенные осложнения

Основные осложнения системного васкулита проявляются в системе дыхания. При гранулематозе присутствует риск развития таких нарушений как хронический конъюнктивит, стеноз, проявляющийся сужением гортани, бронхов. Могут иметь место кровотечения в легких, закупорка слезовыводящего канала, непроходимость евстахиевых труб, деформация носа. Опасными последствиями патологии становятся пневмоцистная пневмония, ослабление или полная утрата слуха, зрения.

Стадии заболевания

В клинической картине гранулематоза Вегенера выделяют несколько стадий:

1. Риногенный гранулематоз (гранулематозно-некротический васкулит). Развиваются язвенно-некротический или гнойно-некротический риносинусит, назофарингит, ларингит, деструктивные изменения глазницы и носовой перегородки.
2. Легочный гранулематоз. Патологический процесс захватывает легочную ткань.
3. Генерализованный гранулематоз. Поражаются нижние отделы дыхательной системы, сердечно-сосудистая система, органы пищеварительного тракта и почки.
4. Терминальный гранулематоз. Развивается почечная и (или) легочная недостаточность. Летальный исход наступает в течение года от момента перехода заболевания в терминальную стадию.

Прогноз

Для тех, кто страдает гранулематозом Вегенера, прогноз будет хорошим при следующих условиях:

• ранняя диагностика болезни;
• надлежащий уход за острой фазой заболевания;
• поддерживающая терапия нужной продолжительности.

Если эти три основных условия соблюдены, продолжительность и качество жизни гарантируются. Это правда, что могут быть вызваны некоторые нарушения и побочные эффекты в результате длительного приема лекарств или периодических проверок (анализов) крови (чтобы видеть, как развивается воспаление), однако это ничто по сравнению с осложнениями (почечная недостаточность, тяжелые респираторные заболевания, сердечный приступ и т. д.) запущенного или плохо леченного гранулематоза Вегенера.

Симптомы гранулематоза Вегенера

К общим симптомам гранулематоза Вегенера относятся:

• повышение температуры тела с ознобом;
• выраженная слабость;
• гипергидроз (повышенная потливость);
• боли в суставах и мышцах;
• потеря массы тела.

У 90% пациентов гранулематоз Вегенера проявляется поражением верхнего отдела дыхательной системы. Формируется хронический ринит, устойчивый к проводимой терапии, который сопровождается гнойно-кровянистым отделяемым. На слизистой оболочке носовой полости образуются язвенные дефекты. Постепенно увеличиваясь в размере, они приводят к перфорации носовой перегородки, седловидной деформации носа. Наличие гранулематозно-некротических изменений также выявляется в придаточных пазухах носа, наружных слуховых проходах, трахее, гортани и полости рта.

Симптомы гранулематоза Вегенера

У 2/3 пациентов заболевание сопровождается образованием в легких деструктивных полостей, упорным кашлем, кровохарканьем.

Вовлечение в патологический процесс сосудов почек приводит к развитию гломерулонефрита, а в дальнейшем – почечной недостаточности.

Кожные симптомы гранулематоза Вегенера заключаются в появлении геморрагической сыпи, элементы которой склонны к некротизации.

Могут также поражаться глаза, нервная система, миокард, коронарные артерии.

Этиология и классификация

Несмотря на развитость современной медицины, врачи не знают точной причины развития заболевания. Многие ученые придерживаются мнения, что доминирующую роль в возникновении играет наследственный фактор.

Также известно, что люди, которые перенесли какую-либо инфекцию, более склонны к развитию патологического процесса. Не исключена связь между патогенными микроорганизмами и возникновением системного некротического васкулита.

Медицинским специалистам достоверно известно, что чаще всего заболевание диагностируют у людей, у которых в анамнезе вирусный гепатит B или C, ВИЧ-инфекция. Поэтому можно предположить, что болезнь может быть следствием снижения иммунного статуса.

Предрасполагающие факторы возникновения гранулематоза Вегенера:

1. Выраженная аллергическая реакция, для лечения которой использовали высокие дозировки антигистаминных препаратов в течение продолжительного времени.
2. Продолжительное применение медикаментов для лечения туберкулезного поражения печени или другого органа.
3. Применение химиотерапевтических лекарств.
4. Тяжелая форма течения риновируса либо аденовируса.
5. Бесконтрольное применение средств иммуномодулирующего эффекта.

Врачи полагают, что генетическая предрасположенность – один из главных факторов. Если болезнь заложена на генном уровне, то при наличии провоцирующего фактора она обязательно проявится.

Патоморфология и гистогенез

Основным морфологическим субстратом патологии выступает гранулема, которая представляет собой зону отмирания тканей, окруженную скоплением частиц крови и лимфы.

В составе гранулемы присутствуют частички нейтрофилов, плазмоцитов, лимфоцитов, эозинофилов.

На фоне гранулематоза Вегенера воспалительный процесс локализуется непосредственно в сосудистых стенках. При развитии болезни может наблюдаться три стадии, которые сменяют друг друга последовательно:

• Стадия альтерации.
• Стадия экссудации.
• Стадия пролиферации.

Это приводит к разрушению сосудистой стенки, формированию аневризмы, что ведет к кровоизлияниям. Во внутренних органах появляется острый воспалительный очаг, а на коже выявляются очаги изъязвления, в которых диагностируют гранулемы.

Патологические преобразования в легких представлены двусторонними множественными очагами и выемками. При воспалении бронхов развиваются обструкции. Нарушение работы почек протекает по типу гломерулонефрита с некрозным фактором.

Формы и стадии заболевания

Системный васкулит аутоиммунного характера имеет несколько форм, прогрессирующие стадии, а также классифицируется согласно морфологическим видам болезни.

Основные формы патологии:

1. Локальная. Воспалительный процесс локализуется на слизистой носа, в придаточных пазухах, глотке, гортани, трахеи. Пациенты страдают от ринореи, носовых кровотечений, затрудненного дыхания. Изменяется голос – осиплый и хриплый. Локальная разновидность учеными рассматривается в качестве самостоятельного недуга, вследствие которого больше всего страдают органы дыхательной системы.
2. Генерализованная. Гранулемы формируются во внутренних органах, приводят к легочному и коронарному васкулиту, поражению почек. После разрушения гранулем появляются кровоточащие каверны. Нередко картина дополняется поражением кожного покрова, общим недомоганием.

В развитии патологии выделяют 4 стадии (есть классификации, где их 3). Первая – это риногенный гранулематоз (преобладает симптоматика со стороны дыхательной системы), вторая – воспаляются легкие, третья – генерализованная стадия – страдает печень, почки, ЖКТ, сердечная мышца. И завершающая стадия – терминальная, сопровождается полиорганной недостаточностью. Длительность жизни без адекватной терапии – год.

Гранулематоз с полиангиитом – редкий недуг, который преимущественно диагностируют у мужчин 40-50-летнего возраста.

Диагностика гранулематоза Вегенера

При подозрении на гранулематоз Вегенера проводят инструментально-лабораторное обследование:

• общий анализ крови (на тромбоцитоз, ускорение СОЭ, нормохромную анемию);
• общий анализ мочи (выявляются микрогематурия, протеинурия);
• биохимический анализ крови (на повышение гаптоглобина, серомукоида, фибрина, мочевины, креатинина, γ-глобулина);
• рентгенография легких (на плевральный экссудат, полости распада, инфильтраты);
• иммунодиагностика (устанавливаются снижение уровня комплемента, присутствие антинейтрофильных антител, антигенов класса HLA – B8, B7, DR2 и DQW7).

Рентгенография легких – легочные узлы при гранулематозе Вегенера

При необходимости в диагностике гранулематоза Вегенера используют и другие методы: например, компьютерную томографию или биопсию тканей верхних дыхательных путей с последующим гистологическим анализом.

Гранулематоз Вегенера чаще наблюдается у мужчин молодого и среднего возраста, практически не встречается в детском возрасте.

Диагностика

Определенный диагноз гранулематоза Вегенера устанавливается только после длительной серии точных исследований.

Доктора начинают, как это часто бывает, с объективного обследования, в ходе которого анализируются симптомы и признаки, проявляемые пациентом, и исследуется его история болезней.

Затем врачи переходят к более тщательным и конкретным проверкам, таким как анализы крови и мочи, рентгенологические исследования грудной клетки.

Если в конце этого диагностического процесса все еще есть сомнения, врач может провести биопсию вовлеченных органов или тканей; наличие гранулем и признаков васкулита говорят только об одном: гранулематоз Вегенера.

Анализ крови

Образец крови, взятый у пациента, может быть подвергнут следующим исследованиям:

• Анализ антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). АНЦА присутствуют в крови многих пациентов с гранулематозом Вегенера, но не у всех. Это делает данный анализ не на 100% надежным.
• Анализ скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Данное исследование помогает оценить скорость, с которой эритроциты оседают на дне пробирки. Чем быстрее они оседают, тем легче протекает воспаление. Он не на 100% надежен, так как многие другие воспалительные заболевания вызывают те же самые реакции.
• Тест на анемию. Также не на 100% надежный тест, потому что не все пациенты с гранулематозом Вегенера страдают анемией.
• Анализ уровня креатинина в крови. Используется для оценки функции почек. Это действенный способ исследования, если заболевание поразило почки; в противном случае можно сделать ошибочные выводы.

Анализ мочи

В уриноанализах содержится информация, касающаяся здоровья почек. Наличие крови и белков может указывать на почечное расстройство.

Рентгенография

Рентген грудной клетки дает увидеть состояние легких. Некоторые их аномалии можно распознать, но точно установить, является ли это гранулематозом Вегенера или другим легочным заболеванием, не представляется возможным.

Биопсия

Биопсия является самым безопасным и информативным клиническим исследованием.

Выполняется под местной анестезией и подразумевает удаление из пораженного органа части ткани для наблюдения под микроскопом. При этом наличие гранулемы или признаков васкулита в исследуемой ткани не вызывает сомнений.

Лечение гранулематоза Вегенера

Основной метод лечения гранулематоза Вегенера – иммуносупрессивная терапия, которая проводится комбинацией циклофосфамида и преднизолона. По мере улучшения состояния пациента их дозировку постепенно снижают до полной отмены. После этого пациенту назначают метотрексат длительным курсом (1,5-2 года).

При гранулематозе Вегенера показан Метотрексат длительным курсом до 2-х лет

В терапии генерализованной формы гранулематоза Вегенера применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции:

• экстракорпоральную фармакотерапию;
• каскадную фильтрацию плазмы;
• плазмаферез;
• криоаферез.

Методы лечения

Схема терапевтического курса составляется индивидуально, основывается на стадии аутоиммунного процесса, расположении воспалительного очага, общем состоянии пациента и др. факторах. Основная задача терапии – добиться стойкой и продолжительной ремиссии.

Лечение подразумевает использование гормональных препаратов, которые на ранней стадии помогают нивелировать негативные симптомы. Иммуносупрессоры рекомендуются с целью подавления активности иммунной системы.

Когда стандартные лекарства не дают нужного эффекта, прописывают «экспериментальные» медикаменты. Например, могут назначить Ритуксимаб – противоопухолевое средство, которое уменьшает концентрацию лимфоцитов, принимающих участие в воспалительной реакции.

Классический вариант схемы терапии такой:

1. Преднизолон + Циклофосфамид (назначают максимальную дозу).
2. По мере улучшения самочувствия доза сокращается на 0,25 мг.
3. Затем происходит аналогичное сокращение дозировки на 25 мг каждые 90 дней, при условии, что состояние пациента стабильно удовлетворительное.

Лечение болезни связано с определенными рисками. Препараты имеют множество побочных действий, при этом подавляют работу иммунитета, что ведет к понижению способности организма сопротивляться вирусным и инфекционным процессам. При продолжительном применении глюкокортикостероиды ослабляют кости.

Индукция ремиссии

Главная рекомендация врачей – использование глюкокортикостероидов в высоких дозах.

На фоне локального поражения сосудов дозировка максимально возможная. Препараты – Преднизолон или Метотрексат.

Курс варьируется от 4 до 6 недель, после дозу уменьшают.

При генерализованной форме к одному из этих лекарств добавляют Циклофосфамид. И курс терапии не менее 6 месяцев.

Поддержание ремиссии

На этом этапе рекомендуется использовать лекарства, которые подавляют деятельность иммунной системы. В противном случае аутоиммунная болезнь будет прогрессировать. В поддерживающих дозировках прописывают медикаменты:

• Циклофосфамид.
• Преднизолон.
• Метотрексат.
• Азатиоприн.

Если эффект от применения недостаточный, то могут назначить циклоспорины, но их фармакологическое воздействие на гранулематоз Вегенера до конца не изучено. При правильном лечении ремиссии можно достичь через 6-12 месяцев.

Лечение обострения

При обострении применяются лекарства, которые используют на этапе индукции ремиссии. Чаще всего рецидив приводит оперативному вмешательству. При поражении органов зрительного восприятия проводят резекцию гранулемы, чтобы предупредить распространение процесса, слепоту больного. Операция показана, если существует высокий риск инвалидности пациента.

Прогноз при гранулематозе Вегенера

Прогноз при гранулематозе Вегенера при отсутствии адекватного и своевременного лечения крайне неблагоприятный. Более 90% больных погибают в первые два года от момента постановки диагноза.

На фоне иммуносупрессивной терапии у 85% больных отмечается значительное улучшение, у 75% больных заболевание переходит в стадию ремиссии. Более чем в половине случаев ремиссия длится около года, после чего наступает обострение.

У 13% пациентов болезнь оказывается устойчивой к проводимой иммуносупрессивной терапии и отличается постоянно прогрессирующим течением.

Этиология болезни

Точно ответить на вопрос, почему развивается гранулематоз Вегенера, специалисты часто затрудняются. Патологию принято относить к группе аутоиммунных нарушений (основанием для такой классификации болезни является повышенное содержание в крови больных антигена НLА-А8). Наличие этого вещества в больших количествах характерно для лиц, генетически предрасположенных к болезням аутоиммунного типа.

Развитие болезни ассоциируется со многими провоцирующими факторами:

• цитомегаловирусом;
• герпесной инфекцией;
• наследственными особенностями иммунитета;
• разрушительными привычками;
• онкологическими процессами;
• стрессовыми состояниями.

Возникновения заболевания связывается с нарушенным гуморальным иммунитетом, чрезмерно активным образованием антител к нейтрофилам, взаимодействие которых провоцирует адгезию. На фоне такого процесса высвобождаются активные вещества, вызывающие воспаление в определенных участках сосудов.

Во время развития заболевания формируются гранулемы – специфические узелковые структуры, состоящие из крупных клеток.

Сначала болезнь поражает дыхательный отдел, после чего распространяется на другие жизненно важные системы организма. Разрастаясь в сосудах, гранулемы вызывают их повреждения, разрывы, провоцируют кровотечения различной степени интенсивности.

Купить онлайн

Гранулематоз Вегенера (ГВ) относится к системным ANCA-ассоциированным васкулитам, поражающим преимущественно сосуды среднего и мелкого калибра [1, 2]. Впервые три наблюдения описаны в 1937 г. F. Wegener [3]. Заболевание относится к группе редких заболеваний. Распространенность системных васкулитов составляет 0,4—14 на 100 000 населения. Чаще болеют мужчины в возрасте 40—50 лет, однако описаны случаи возникновения данного заболевания у детей и подростков [4, 5].

Этиология системных васкулитов не известна. ГВ (синонимы — риногенный гранулематоз, некротический неинфекционный гранулематоз, гигантоклеточная гранулема дыхательных путей, некротизирующий ангиит, респираторно-ренальная форма узелкового периартериита, гранулематоз с полиангиитом) нередко связывают с инфекциями, вызванными золотистым стафилококком и пневмоцистой, а также с перенесенными острыми вирусными инфекциями, приемом антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов, содержащих серу, с воздействием вредных профессиональных факторов, с длительным употреблением кокаина [6]. Большое значение придается аутоиммунным нарушениям. Предполагается, что ГВ — аутоиммунное заболевание [7—9].

Для системного генерализованного ГВ характерна триада: поражение ЛОР-органов (носоглотки, околоносовых пазух, уха, гортани), легких и почек [2]. Описывают варианты с поражением верхних дыхательных путей и легких, легких и почек, реже — изолированный вариант с поражением только легких. Поражение верхних дыхательных путей встречается в 87% наблюдений, как правило, в дебюте болезни, при выявленной стадии — в 90—94% случаев. Поражение легких наблюдается в 69% случаев, почек — в 48% [2]. В верхних дыхательных путях развиваются воспаление, носовые кровотечения, изъязвление носовой перегородки и формирование седловидной формы носа. Около 1/3 больных имеют так называемую «обезглавленную» форму заболевания, при которой нет поражения носоглотки. При такой форме в легких возникают округлые образования, одиночные или множественные с деструкцией ткани и образованием полостей по типу абсцессов, кровотечениями, может развиваться геморрагический плеврит [10]. Довольно часто изменения в легких сочетаются с поражением почек, что приводит к выраженной почечной недостаточности. Течение заболевания имеет прогрессирующий характер и довольно часто заканчивается летальным исходом, если заболевание своевременно не диагностировано и не назначено соответствующее адекватное лечение.

Критерии для диагностики ГВ остаются предметом дискуссии. На консенсусной конференции в Chapel Hill в 1994 г. было дано следующее морфологическое определение ГВ: гранулематозное воспаление, поражающее респираторный тракт, в сочетании с некротизирующим васкулитом сосудов мелкого и среднего калибра, включая капилляры, венулы, артериолы и артерии, характерным проявлением является некротизирующий гломерулонефрит [11].

В то же время в 1990 г. Американская коллегия ревматологов разработала классификационные критерии ГВ [12]:

1) воспаление в полости рта или носа (развитие болезненных или безболезненных язв полости рта или гнойное или геморрагическое отделяемое из полости носа);

2) рентгенография органов грудной клетки (узелки, фиксированные инфильтраты или полости в легких);

3) изменения в моче (микрогематурия — более 5 эритроцитов в поле зрения или наличие эритроцитарных цилиндров в мочевом осадке);

4) гистологические признаки гранулематозного воспаления в стенках артерий или периваскулярной и экстраваскулярной зоны артерии или артериолы.

Пациенту может быть установлен диагноз ГВ при наличии 2 из 4 критериев. Чувствительность этих критериев — 88,2%, специфичность — 92,0%.

Важную роль в диагностике ГВ играет обнаружение ANCA (антител к цитоплазме нейтрофилов) в сыворотке крови у больных. Частота обнаружения cANCA (антитела к протеиназе 3 — PR3) и pANCA (антитела к миелопероксидазе — MPO) методом ELISA при ГВ составляет 80 и 10% соответственно (диагностическая чувствительность и специфичность метода — 63—91 и 95—99% соответственно). Доказано, что ANCA являются не просто диагностическими маркерами: они участвуют в патогенезе заболевания. Разрешающим фактором in vivo

может быть респираторная инфекция [13, 14]. Заболевание, как правило, начинается с лихорадки, часто септического типа. Наблюдаются мучительный кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка, похудание, артралгии и миалгии. На коже и слизистых оболочках могут появляться язвы и узелки, множественный мононеврит. Встречаются также дисфагия, афтозный стоматит, глоссит, экзофтальм, полиаденит, перикардит, миокардит, коронарит, язвенно-некротические изменения тонкой кишки, различные варианты гломерулонефрита (чаще диффузный некротический) [1].

Для подтверждения диагноза ГВ необходимо учитывать клиническую картину заболевания, провести клинико-инструментальное исследование, лабораторную диагностику и по возможности — морфологическое исследование биопсийного материала из легкого и почек [15].

Инструментальные методы исследования включают рентгенографию, компьютерную томографию (КТ) легких, магнитно-резонансную ангиографию для определения локализации процесса. Спирометрия, плетизмография, исследование диффузионной способности легких позволяют выявить субклинические проявления заболевания. Более чем у 59% больных имеет место обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания, у 30—40% — рестриктивный тип нарушения. Бронхоскопия и исследование бронхоальвеолярного лаважа необходимы для подтверждения альвеологеморрагического синдрома.

Рентгенологические изменения в легких встречаются в 95% наблюдений, а в дебюте болезни — в 45% случаев. Рентгенологически в легких выявляются солитарные или множественные, иногда «летучие» инфильтраты, имеющие склонность к образованию полостей до 2—5 см в диаметре по типу фибринозно-гнойной пневмонии с некрозом, могут иметь место геморрагические инфаркты. В части наблюдений встречаются мелкоочаговые участки затемнения на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициальной ткани. При КТ в легких определяются множественные, реже — одиночные очаги диаметром 2—4 см, в большинстве наблюдений двусторонние. Таких очагов может быть до 10, они имеют округлую и овальную форму, могут быть хорошо или плохо очерчены, никогда не обызвествляются, имеют тенденцию к образованию полостей. Очаги не имеют предпочтительной локализации. Наличие участков консолидации и/или участков типа «матового стекла» является еще одним признаком ГВ: такие участки могут располагаться изолированно от описанных образований и представляют собой зоны кровоизлияний. Рентгенологические признаки патологии легких в 65% случаев сочетаются с клиническими проявлениями [16].

При проведении клинического анализа крови можно выявить нормохромную анемию, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови наблюдаются увеличение С-реактивного белка, изменения содержания креатинина и почечных ферментов. Общий анализ мочи может выявить патологию функции почек. Иммунологическое исследование сANCA в сыворотке крови подтверждает диагноз ГВ [17, 18].

Оценка активности васкулита проводится на основании индекса клинической активности (BVAS), адаптированного для ГВ в 2001 г. (BVAS/WEG) и модифицированного в 2003 г. (BVAS2003). При этом учитываются признаки, обусловленные васкулитом, присутствующие во время осмотра, а также появившиеся и прогрессирующие в течение последнего месяца до исследования. В зависимости от активности процесса выделяются следующие фазы заболевания: ремиссия, частичная ремиссия, низкая (персистирующая) активность, неактивная фаза, большое и малое обострение, рефрактерное течение болезни. Персистенция активности ГВ (BVAS/WEG) определяется наличием клинического проявления и отсутствием его ухудшения в течение 28 сут с момента предыдущего осмотра больного. Кроме того, используется кумулятивный индекс васкулитного повреждения, под которым понимают наличие у больного необратимых изменений органов и систем, развитие которых совпадает с началом воспалительных изменений в стенке сосудов и обусловлено ими [1].

Основной метод лечения для достижения ремиссии включает в себя использование системных глюкокортикоидов и цитостатиков (циклофосфамид, метотрексат, азотиаприн), в ряде случаев используют плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулинов [19]. Индукция ремиссии занимает 3—6 мес, поддерживается ремиссия в течение 2—5 лет. Одногодичная выживаемость при отсутствии лечения ГВ составляет 83,3%, 5-летняя — 74,2% [20]. Известно, что смертность больных с ГВ до использования комбинированного лечения глюкокортикоидами и циклофосфамидом составляла 100%, в настоящее время на фоне такой терапии смертность снизилась до 5% [21, 22]. В то же время при длительном лечении может развиться иммуносупрессия, приводящая к В-клеточной лимфоме и пневмоцистной пневмонии при отсутствии ВИЧ-инфекции [23, 24].

Дифференциальную диагностику при ГВ проводят с заболеваниями, имеющими легочно-почечный синдром, к которым относят микроскопический полиангиит, синдром Чарджа—Стросс, синдром Гудпасчера, геморрагический васкулит, системную красную волчанку, стрептококковую пневмонию с гломерулонефритом, лимфоматоидный гранулематоз, лимфому, опухоли, системные микозы, ВИЧ-инфекцию, саркоидоз, туберкулез, проказу. Достаточно сложно проводить дифференциальную диагностику при локальных формах ГВ с поражением только легких. Открытая или видеоторакоскопическая биопсия легкого позволяет диагностировать ГВ, однако ее следует проводить после культуральных исследований для исключения инфекционной патологии.

Заболеваемость ГВ у детей составляет 0,03—3,2 случая на 100 000 населения в год. Средний возраст на момент постановки диагноза — 14,2 года, чаще болеют девочки [25]. Наиболее частыми симптомами заболевания являются общие проявления (недомогание, слабость, лихорадка, потеря массы тела — 89,2% случаев), легочные (80,0%), проявления со стороны ЛОР-органов (80,0%) и почек (75,4%). Средний временной интервал от появления симптомов до установления диагноза составляет 2,7 мес, этот интервал значительно увеличивается при диагностике ГВ у пациентов с ЛОР-проявлениями и поражением кожи. Среди патологии со стороны ЛОР-органов наблюдаются носовые кровотечения, изъязвления в полости носа, гнойно-геморрагические корки (в 64,6% случаев), синуситы (в 60% случаев), подглоточный, трахеальный или эндобронхиальный стеноз (в 16,9% случаев), язвы полости рта (в 9,2% случаев). Серологические тесты у детей выявляют сANCA в 66,2% случаев, pANCA — в 21,5%. Таким образом, pANCA при ГВ выявляют у детей чаще, чем у взрослых.

Приводим результаты собственного наблюдения.

Пациент Н.,

14 лет, поступил в клинику 28.06.12 для диагностической операции с клиническим диагнозом кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. Микобактерии туберкулеза не обнаружены.

При поступлении жалоб не предъявлял.

Анамнез заболевания.

Изменения в легком выявлены в июне 2012 г. при плановом обследовании. Консультирован в ЦНИИТ, направлен для проведения диагностической операции.

Объективно.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, частота сердечных сокращений — 76 уд/мин, артериальное давление — 120/75 мм рт.ст., тоны сердца ясные, ритмичные. При аускультации дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет, частота дыхания — 16 в минуту.

Клинический анализ крови от 29.06.12: эритроциты — 4,75·1012, гемоглобин крови — 118 г/л, лейкоциты — 10,6·109, палочкоядерные лейкоциты — 4%, сегментоядерные — 73%, эозинофилы — 1%, базофилы — 0%, лимфоциты — 15%, моноциты — 7%, тромбоциты — 258·109/л; СОЭ — 115 мм/ч.

Клинический анализ крови от 13.07.12: эритроциты 5,19·1012, гемоглобин крови — 128 г/л, лейкоциты — 11,7·109/л, палочкоядерные — 4%, сегментоядерные — 58%, эозинофилы — 1%, базофилы — 0%, лимфоциты — 22%, моноциты — 12%, тромбоциты — 362·109/л; СОЭ — 81 мм/ч.

Биохимический анализ крови от 29.06.12: общий билирубин — 5 мкмоль/л, тимоловая проба — 1,7, аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 16 Ед, аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 21 Ед, холестерин — 3,3 ммоль/л, креатинин — 90 мкмоль/л, мочевина — 4,0 мкмоль/л, общий белок — 72 г/л, альбумин — 45 г/л.

Биохимический анализ крови от 05.07.12: общий билирубин — 10 мкмоль/л, тимоловая проба — 0,7, АЛТ — 14 Ед, АСТ — 29 Ед, холестерин — 3,9 ммоль/л, креатинин — 78 мкмоль/л, мочевина — 3,4 мкмоль/л, общий белок — 63 г/л, альбумин — 41 г/л.

Коагулограмма от 29.06.12: АПТВ — 35 с, протромбиновый индекс — 101%, МНО — 1,01, антитромбин III — 115%, фибриноген — 4,66 г/л, ТТ — 19 с, толерантность плазмы к гепарину — 6’10», активность фибринстабилизирующего фактора — 99%, РФКМ — 190 мг/л.

Коагулограмма от 05.07.12: АПТВ — 35 с, протромбиновый индекс — 92%, МНО — 1,05, антитромбин III — 92%, фибриноген — 4,51 г/л, ТТ — 19 с, толерантность плазмы к гепарину — 6’10», активность фибринстабилизирующего фактора — 123%, РФКМ — 210 мг/л. Заключение: состояние гиперкоагуляции с ВСК.

Компьютерная томография от 18.06.12: В SI, II правого легкого имеется округлое образование с полостью распада (рис. 1).

Рисунок 1. Компьютерная томограмма высокого разрешения. Округлое образование в ткани легкого с полостью распада и инфильтрацией по периферии. В остальном легкое без особенностей. Органы средостения без патологии. Синусы свободны.

Поскольку у пациента предполагали туберкулез легких, проводилось следующее лечение: амоксиклав 1,2 2 раза в день внутривенно №5, амикацин 1,0 1 раз в день внутривенно №5, фосфоглив 1,0 3 раза в день, азитромицин — по 0,25 2 раза в день.

Рентгенологическое исследование от 18.07.12: состояние после резекции SI, II правого легкого. Легкое расправлено. Органы средостения существенно не смещены. Дополнительных очагов не выявлено.

04.07.12 выполнена видеоассистированная торакоскопия справа и краевая резекция SI, II.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков биоптата образования в SI, II правого легкого. В препаратах на фоне значительного количества эритроцитов отмечается большое количество макрофагов (часто с пенистой цитоплазмой, в виде многоядерных форм, с включениями гемосидерина), нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов, встречаются тучные клетки, участки некроза, единичные участки фиброза. Кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены.

При патогистологическом исследовании операционного материала в ткани легкого выявлены множественные некрозы с очаговой лейкоцитарной инфильтрацией по типу «географической карты» (рис. 2),

Рисунок 2. Множественные некрозы в ткани легкого, напоминающие географическую карту. Окраска гематоксилином и эозином. ×25. очаговые абактериальные «микроабсцессы» с захватом стенок сосудов и ткани легкого (рис. 3),

Рисунок 3. Микроабсцессы с некрозом стенок сосудов. Окраска гематоксилином и эозином. ×100. по периферии которых наблюдались скопления множества гигантских многоядерных клеток инородных тел (рис. 4).

Рисунок 4. Микроабсцесс, по периферии множество гигантских многоядерных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. ×100. Далее по периферии этих зон в просветах терминальных бронхиол и альвеол определялись скопления фибрина с формированием грануляционной ткани. Имелся очаговый некроз стенок терминальных бронхиол с лейкоцитарными скоплениями (рис. 5),

Рисунок 5. Некроз стенки бронха с лейкоцитарной инфильтрацией, продуктивный васкулит. Окраска гематоксилином и эозином. ×100. такие же скопления встречались в ряде просветов терминальных бронхиол. Некрозы с лейкоцитами стенок ветвей легочной артерии и легочных вен мелкого и среднего калибра иногда сочетались с полным закрытием просветов, в части стенок сосудов наблюдалось скопление лейкоцитов, лимфоцитов, иногда с примесью эозинофилов (рис. 6).

Рисунок 6. Продуктивный васкулит с лимфолейкоцитарной инфильтрацией с примесью эозинофилов. Окраска гематоксилином и эозином. ×100. В части стенок сосудов выявлялись лимфоцитарная инфильтрация секторально и по их периметру, а также очаговое периваскулярное разрастание фиброзной ткани, иногда с обширными некрозами и лейкоцитарной инфильтрацией с примесью гигантских многоядерных клеток. Визуализировались лимфоцитарные скопления в виде фолликулов с герминативными центрами периваскулярно и в стенках терминальных бронхиол. Стенки большинства альвеол вне зон некрозов тонкие, инфильтрированы лимфоцитами, в просвете альвеол — эритроциты, сидерофаги, лимфоциты, макрофаги.

При микроскопическом исследования на гистологических срезах кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены.

ДНК микобактерий туберкулеза при полимеразной цепной реакции исследовании не обнаружена.

При патогистологическом анализе операционного материала признаков туберкулезного воспаления не выявлено. Гистологическая картина соответствовала некротизирующему васкулиту с развитием гранулематозной реакции в легочной ткани.

Послеоперационный период без осложнений. Рана зажила первичным натяжением.

Особенности наблюдения. Пациенту 14 лет, у которого при компьютерной томографии обнаружили округлое образование с полостью распада, был поставлен диагноз туберкулез легких, поскольку в этой возрастной группе такую картину наиболее часто дает туберкулезный процесс. В целях уточнения диагноза была выполнена видеоассистированная торакоскопия и краевая резекция SI, II правого легкого. При исследовании операционного материала микобактерии туберкулеза не обнаружены ни одним из диагностических тестов, что позволило исключить туберкулез. В то же время появилась новая диагностическая гипотеза: гистологическая картина некротизирующего васкулита с развитием гранулематозной реакции легочной ткани позволила заподозрить ГВ. В препаратах отсутствовали признаки гнойного воспаления, в частности колонии бактерий и гнойных телец. При последующем целенаправленном расспросе пациент предъявил жалобы на першение в горле, отделение корочек, кровоизлияния и кровотечения из носа. После иммунологического исследования материала в сыворотке крови выявлены cANCA-антитела в диагностическом титре 124 Ед. Функция почек не изменена, и почки не вовлечены в патологический процесс.

Таким образом, у пациента выявлены 3 из 4 диагностических критериев ГВ: некротизирующий васкулит (по данным биопсии), округлое образование с полостью распада в легких при компьютерной томографии, отделение кровянистых и гнойных корочек из носа и носовые кровотечения. С учетом высокого титра антител cANCA диагноз ГВ был полностью подтвержден.

Описание и статистика

Гранулематоз Вегенера представляет собой системный хронический васкулит, который характеризуется образованием гранулем в стенках мелких вен, артерий и сосудов, а также окружающих тканях легких, почек и других органов. Впервые он был описан и выделен из ряда васкулитов в отдельное заболевание в 1936 году известным немецким врачом Фридрихом Вегенером.

Распространенность недуга составляет 3-12 случаев на 1 млн. человек, но по некоторым данным, за последние 30 лет эти цифры возросли примерно в 4 раза. Мужчины подвержены его развитию в большей степени, чем женщины, а средний возраст пациентов – около 40 лет. Реже всего болезнью Вегенера болеют дети до 10 лет.

Когда обращаться к врачу

Симптомы данной формы васкулита достаточно разнообразны, поэтому больные часто списывают их на обычную простуду или ОРВИ. Обращаться к врачу следует тогда, когда человека беспокоит постоянный насморк, который не лечится обычными назальными каплями и спреями, и сопровождается кровотечениями и гнойными выделениями.

Лечением заболевания занимается ревматолог, но помимо этого, больному понадобится консультация офтальмолога, пульмонолога, отоларинголога и нефролога. Важно помнить, что болезнь Вегенера прогрессирует достаточно быстро, и чем раньше будет установлен правильный диагноз, тем больше у пациента шансов на выздоровление.

Причины заболевания

Причины злокачественного некротического васкулита до настоящего времени неизвестны. Наиболее распространено мнение об аллергической природе и роли аутоантител на какой-либо антиген.

Антитела появляются в крови у многих пациентов к ферменту протеазе, находящейся в цитоплазме нейтрофилов. Установлено наличие большого количества нейтрофилов в жидкости, полученной после промывания бронхов (при других воспалительных процессах в ней находят преимущественно лимфоциты).

Выявлена генетическая предрасположенность пациентов, но наследственная передача не доказана.

Некоторые ученые придают значение:

• развитию острой носоглоточной инфекции;
• длительному лечению антибиотиками;
• наличию очагов хронической инфекции.

Роль инфекции бесспорна в качестве стимула рецидивов заболевания. Чаще всего они возникают при заражении пациента стафилококками, вирусами.

Проводимые исследования и накопление информации создает базу для изучения причин патологии.

Рентгенологические изменения очень похожи на инфильтративный туберкулез с кавернами, пневмонию

Опасность и осложнения

Помимо того, что гранулематоз Вегенера несет прямую опасность для жизни человека, он может вызвать целый ряд серьезных осложнений:

• легочные кровотечения, которые возникают из-за разрыва сосудов;
• закупорка слезных каналов, хронический конъюнктивит, дисфункция евстахиевых труб или даже потеря слуха и зрения, вызванные развитием многочисленных гранулем;
• деформация носа и глубокие рубцы на коже, остающиеся после характерных для заболевания язв;
• бронхиальный стеноз, стеноз гортани, пневмоцистная пневмония;
• инфаркт миокарда как результат разрыва коронарных артерий;
• трофические язвы, гангрена пальцев стопы;
• хроническая или терминальная почечная недостаточность.

К сожалению, осложнения и рецидивы заболевания возникают примерно у половины пациентов, причем особенно это касается тех, кому правильный диагноз был поставлен со значительной задержкой.

Симптоматика

Гранулематоз Вегенера развивается постепенно и имеет разнообразную клиническую симптоматику, которая представлена признаками воспаления верхних дыхательных путей, легких, почек, уха, глаз, кожи. В первые дни болезни пациенты испытывают ощущения, схожие с таковыми при банальной простуде.

• Общие симптомы заболевания неспецифичны: общая слабость, пониженный аппетит, похудание, плохое самочувствие, лихорадка, артралгия и миалгия, озноб, гипергидроз,жажда. Выраженность этих симптомов может варьироваться от незначительной до интенсивной. Период интоксикации длится примерно три недели.
• С первичного поражения верхних дыхательных путей начинается специфическая симптоматика болезни. Сначала развивается ринит, характеризующийся длительным и упорным течением. Пациенты жалуются на сухость в носу, одностороннюю заложенность, появление гнойных и геморрагических выделений и корочек. Во время риноскопии ЛОР-врачи обнаруживают корки, после снятия которых на багрово-синюшной слизистой появляются точечные кровоподтеки и очаги некроза. Слизистая оболочка носа начинает изъязвляться, патологический процесс переходит на хрящевую и костную ткань, которая разрушается. Так формируется своеобразная деформация носа. В дальнейшем язвенно-некротическое воспаление опускается на гортань и трахеи, а также распространяется на придаточные пазухи носа, слуховую трубу и уши. Появляются боль и дискомфорт в горле, ощущение инородного тела, обильное слюноотделение, голос становится хриплым, развивается стридор. Слизистая оболочка гиперемирована и отечна, миндалины увеличены, на задней стенки глотки — гранулемы, имеющие тенденцию к изъязвлению и рубцеванию. Язвенный стоматит и мастоидит обычно резистентны к консервативному и хирургическому лечению. Тяжелое осложнение гранулематозного воспаления – стеноз гортани, приводящий к нарушению дыхания.
• Поражение глаз начинается с кератита, при котором образуется глубокая язва на роговице. В тяжелых случаях воспаление распространяется на сосудистую оболочку и развивается увеит, а также на склеру с развитием склерита. Обычно больные жалуются на снижение остроты зрения, светобоязнь, слезотечение, отек век. Длительное и выраженное воспаление приводит к перфорации роговицы и слепоте, периорбитальная гранулема — к экзофтальму. Ишемия зрительного нерва ухудшает функцию зрения вплоть до ее полной утраты.

• Поражение кожи – кожный язвенно-геморрагический васкулит. Воспаление сосудов кожи приводит к формированию пурпуры, представляющей собой плотные высыпания темно-фиолетового цвета, расположенные на нижних конечностях. Со временем на их месте появляются трофические язвы. На коже центральной части лица также возможно образование изъязвлений и некротических очагов, что связано с распространением патологического процесса из носа. К основным выдам высыпаний на коже при гранулематозе Вегенера относят: петехии, экхимозы, эритемы, папулы, язвенно-некротические очаги, пиодермия.
• Воспаление различных отделов слухового анализатора проявляется болью в ушах, снижением слуха, нарушением звукопроведения и звуковосприятия.
• Поражение нервной системы протекает по типу асимметричной полинейропатии, множественной мононейропатии, церебрального васкулита.
• Поражение легких — гранулематозное воспаление, не имеющие вначале специфической симптоматики и выявляющееся только рентгенологически. В дальнейшем на пораженных участках образуются гранулемы и деструктивные полости, появляется надсадный кашель, кровохаркание, одышка, боль в груди. Заболевание часто заканчивается развитием выпотного плеврита, а затем респираторной недостаточности.

• поражение почек при ГВ и прочих ANCA-васкулитах Поражение почек проявляется их выраженной и прогрессирующей дисфункцией. При гранулематозе Вегенера всегда воспаляются почечные клубочки. У пациентов с гломерулонефритом обнаруживают кровь, цилиндры и белок в моче. При отсутствии лечения быстро нарастает почечная недостаточность, развивается нефрогенная артериальная гипертония, появляются отеки век и всего лица, а затем конечностей. У больных пропадает аппетит, нарушается мочеиспускание, появляются признаки интоксикации, в моче — патологические включения. Нефротический и нефритический синдромы обусловлены васкулитом почечных сосудов и указывает на активность воспалительного процесса. Нелеченные больные быстро достигают терминальной стадии почечной недостаточности и погибают.

• Перикардит встречается достаточно редко и не оказывает существенного влияния на прогноз болезни. Кроме перикардита при гранулематозе Вегенера развивается безболевая форма инфаркта миокарда, кардиомиопатия, миокардит, пороки сердца.
• Органы желудочно-кишечного тракта воспаляются крайне редко. У больных нарушается стул по диарейному типу, возникают боли около пупка, в правой или левой подвздошной области, в кале появляется слизь с примесью крови.

Проблемы лечения

Лечение гранулематоза Вегенера зависит от формы заболевания.

При локальных и ограниченных формах удается добиться длительной ремиссии в ¾ случаев сочетанием Метотрексата и глюкокортикоидов. При этом пациенты постоянно сдают анализы для исключения присоединения поражения почек.

Генерализованные формы протекают тяжело, ставят под угрозу функционирование органов и жизнь пациента. В терапии применяются:

• Циклофосфамид внутривенно или внутрь;
• затем длительно Азатиоприн или Метотрексат.

Лечение проводится длительными курсами (более года). Дозировки препаратов меняют от ударных до минимальных поддерживающих. Применение Циклофосфамида требует контроля за числом лейкоцитов.

Во время ремиссии некоторые авторы рекомендуют Ко-тримоксазол, но единого мнения о его механизме действия нет. Используют также бездоказательно Иммуноглобулин, Лефлуномид.

Исследуется воздействие Ритуксимаба для подавления В-клеток.

К показанным методам гемокоррекции относятся:

• плазмаферез — менее показан при гранулематозе, поскольку удаляет зашлакованность, но оставляет иммунные комплексы;
• способ введения криомодифицированной собственной плазмы (аутоплазмы) — основан на способности при холодной температуре образовывать соединения типа полимеров с активными центрами, избирательно собирающими антитела и метаболиты.

Местные процедуры

При таком локальном явлении, как сужение дыхательных путей в области подсвязочного пространства за счет рубцевания, используется местное введение в фиброзные ткани глюкокортикоидов в инъекциях. Процедура проводится под наркозом несколько раз с применением ларингоскопа.

Если стеноз дыхательного горла продолжается, то устанавливают трахеостому (через разрез вводится трубка в трахею и закрепляется на коже).

Воспаление и корки в носовых ходах, гайморовых пазухах промывают ежедневно изотоническим раствором. Присоединение инфекции требует назначения антибиотиков как в дренаж, так и внутримышечно.

Инструменты, имеющиеся у отоларинголога, позволяют осмотреть без наркоза верхние отделы гортани

Клинические проявления

Симптомы гранулематоза Вегенера зависят от поражения конкретного органа, его распространенности. По наличию наиболее типичного поражения ставится вероятный диагноз. Наиболее частые симптомы представлены в таблице.

Пораженный орган	Частота выявления у больных	Признаки	Жалобы пациента
Нос и придаточные пазухи	90% вместе с органом слуха.	Язвы и эрозии на носовой перегородке, «седловидная» форма носа из-за разрушения костной структуры.	Кровянистые выделения из носа с корками, боли в носовых ходах, в области гайморовых пазух, в надбровье, заложенность носа.
Уши	90% вместе с носом и его придаточными пазухами.	2 вида тугоухости: при нарушении целостности и воспалении в евстахиевой трубе (кондуктивная); при воспалении внутреннего уха (нейросенсорная).
Трахея и бронхи	Отек и эрозии подсвязочного пространства, стенозирование дыхательных путей рубцовыми изменениями.	Хриплый голос, удушье, свистящее дыхание.
Легкие	60%	Непостоянные инфильтраты (летучие) в альвеолах, множественные, с двух сторон. Диагностируются при рентгеновском исследовании, внутри возможны полости (каверны).	Бессимптомно или кашель, кровохарканье, одышка, легочное кровотечение.
Глаза	10%	Выдавливание глаза из орбитальной полости, опущение века, боли, потеря зрения.
Почки	75%	Воспаление, фиброз канальцев с рубцовыми изменениями ткани.	Боли в пояснице, уменьшение выделения мочи, отеки на лице, тошнота и рвота при почечной недостаточности.
Суставы	60%	Сочетаются с кожными узелками, выраженных признаков воспаления нет, редко артрит с покраснением припухлостью сустава.	Суставные боли, миалгии.
Кожа	40%	Плотные узелки чаще в области локтей, пурпура, высыпание пузырьков, язвы, кровоизлияния у основания ногтя.	Болезненность в месте высыпаний.
Нервная система	8% признаки менингита, у 15% поражение периферических нервов.	Менингит, опухолевидные образования, невропатии.	Боли в голове, судорожный синдром, тошнота, рвота.
Сердце	У 5% перикардит.	Очаговые склеротические изменения в клапанах, коронариит, миокардиосклероз, перикардит.	Симптомы нарастающей сердечной недостаточности: одышка, тахикардия, отеки, загрудинные боли при перикардите.
Желудок и кишечник	Признаки гастроэнтерита, ишемии кишечника.	Боли в животе, не связанные с приемом пищи.

Стандартные критерии, подтверждающие диагноз

Согласованных критериев диагностики не существует. В 1990 году ревматологами США предложено учитывать, как основные:

• наличие признаков гранулематозного воспаления в тканях, взятых на биопсию;
• имеющееся типичное воспаление в стенке артерии или в окружающих тканях (периваскулярных);
• эозинофилию в крови;
• содержание в анализе клеточного состава крови более 10% клеток лейкоцитарного типа;
• моно- и полиневропатию, вызванную васкулитом;
• «летучие» инфильтраты в легочной ткани.

Как видите, здесь нет ссылок на какие-либо иммунные тесты, почечную недостаточность. Поэтому не все врачи согласны с этими критериями.

Механизм развития и характерные патологические изменения

Основной морфологический признак гранулематоза Вегенера определяется только при гистологическом исследовании после биопсии пораженной ткани.

Начальные изменения обнаруживаются в мелких артериях и венах. В результате последовательного чередования стадий отека, фибриноидного некроза в стенке сосуда и в окружающих тканях скапливаются гигантские многоядерные клетки. Они образуют особую структуру — гранулему.

Многоядерные клетки (сиреневого цвета) скапливаются около сосуда и образуют гранулему

Исследователи выявили случаи, когда гранулематоз Вегенера протекал без сосудистых изменений, а сразу поражал внутренние органы. Поэтому остается двойственное мнение по поводу развития патологии:

• одни считают обязательным сосудистый компонент;
• другие — допускают его пропуск и относятся к поражению сосудов, как к первому этапу заболевания.

В тканях внутренних органов имеются одновременно:

• некроз артерий и вен;
• гранулемы, не связанные с сосудами, как одиночные, так и множественные;
• гранулемы, по клеточному составу представленные «недозрелыми» формами, расположенными палисадообразно клетками;
• признаки активного неспецифического воспаления.

Наиболее типичные поражения находят в органах и тканях:

Также вы можете почитать:Причины крови из носа по утрам

• в полости носа и придаточных пазухах — воспаление с некрозом и разрушением костных структур;
• в бронхах — воспаление, рубцевание в местах некроза, сужение диаметра, создание затруднений для поступления воздуха при дыхании;
• в легких — с обеих сторон множественные воспалительные очаги вокруг сосудов, гланулематозные разрастания с заменой ткани легкого на фиброз, имеется склонность к образованию полостей;
• в почках — картина очагового гломерулонефрита (сами гранулемы выявляются редко), быстрое распространение с поражением всего органа.

Реже встречаются:

• поражение глаз — воспаление оболочек (склерит, язвенный кератит, эписклерит), псевдоопухолевые образования глазницы;
• характерные васкулиты в других органах.

Наглядно механизм развития гранулематоза Вегенера рассмотрен в этом видео: